□■　中西りえ　ファンクラブ入会申込書　■□

お名前	フリガナ	電 話
生年月日	明・大・昭・平　　　　年　　　　月　　　　日 満（　　　　　　　）歳	ご 職 業
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Eメールアドレス(お持ちの方)　　　　　　　　　　　　　　　　　＠
入会金 1,000円 年会費 3,000円 以上、現金を添えて入会申し上げます。 令和　　　　　年　　　　　月　　　　　日 (有)サニーサイドブレーンズ　内 中西りえファンクラブ　宛